重磅！东莞出台医保新政！明年1月1日起实施！|大病险|医保费|东莞市|医疗保险|医疗费用-欧洲杯足彩官网

医疗保障是事关人民群众健康福祉的

重大民生

在《东莞市社会医疗保险办法》

有效期届满之际

新修订出台的《东莞市医疗保障办法》

将于2024年1月1日正式实施

赶紧来看下都有哪些变化吧！

本次改革基本情况

12月8日，东莞市医疗保障局联合市政府新闻办召开《东莞市医疗保障办法》新闻发布会，面向社会公众进行政策解读。

01

本次改革的基本设想

此次《东莞市医疗保障办法》的制定与出台，按照“调结构、稳费率、优待遇、保衔接”原则，对标推进改革。主要思路是：

01

调结构

对标省待遇清单，调整我市医疗保障制度框架。

①将原参加“基本险”的参保人归为单建统筹职工医保人群；

②将原参加“基本险 住院补充险”的参保人衔接至统账结合职工医保（无个账）人群；

③将原参加“基本险 住院补充险 个人账户”的参保人归为统账结合职工医保（有个账）人群。

同时建立大额补助制度，作为有益补充，将原住院补充险无法完全衔接的待遇归至大额补助，原参加“基本险 住院补充险”的参保人同时衔接参加大额补助，保障参保人待遇不受改革影响。

此次制度框架的调整不影响我市居民医保参保人，居民医保参保人仍然按现行规定参加居民医保及大病险。

02

稳费率

按照总量不变甚至略有下调的原则，设置职工医保各险种参保缴费费率。

调整前，我市职工医保基本险费率为2.8%（其中单位2.3%，个人0.5%）、住院补充险政策费率为2.0%（阶段性降至0.5%，由单位承担）、个人账户费率为4.5%（其中单位3.0%，个人1.5%）。

按省规定调整后，对标新制度框架，单建统筹职工医保费率为2.8%（其中单位2.3%，个人0.5%），统账结合职工医保（有个账）费率为7.0%（其中单位5%、个人2%），统账结合职工医保（无个账）费率为5.0%（其中单位4.5%、个人0.5%），大额补助费率为0.5%（由单位承担）。

这样调整主要基于三个方面的考虑：

一是延续我市参保缴费实际，全市大部分参保企业缴费负担不变，即单建统筹职工医保缴费费率维持原职工基本险缴费费率2.8%不变，单位及个人的缴费结构不变，体现了本次改革“稳费率”的原则。也就是说，我市大部分参保人改革前缴多少钱，改革后还是缴多少钱，没有变化。

二是按照省待遇清单对统账结合职工医保单位缴费下限不低于5%的规定，设置我市统账结合职工医保的单位缴费费率为5.0%，统账结合职工医保（有个账）参保人总费率从调整前的9.3%调整至“7.0% 0.5%大额补助”，下降了1.8个百分点。

三是原住院补充险参保人实际缴费增加2.2个百分点，按省待遇清单的规定，职工医保只能设置单建统筹职工医保或统账结合职工医保，为确保该类人待遇不受影响，需衔接至“统账结合职工医保 大额补助”的参保模式，缴费费率为5.0% 0.5%，那么该类人群的缴费费率从调整前的3.3%增至5.5%；我们主要考虑到原住院补充险参保人在不参加个人账户的情况下可享受较高的统筹待遇，那么改革后为确保待遇平稳过渡，该类参保人需要参加统账结合职工医保（无个账），并在此基础上参加职工大额，这样才能保证参保人的统筹待遇不受影响。

03

优待遇

对标省待遇清单，结合基金承受能力，调整基本险及大病险待遇支付政策。

一是简化基本险待遇设置，住院分段支付比例由三段简化为两段，提高职工医保及居民医保的年度最高支付限额。

例如，参保人在我市三级医院住院，可以纳入报销的费用是10万元，按照原来的报销规定，0到8万元费用支付比例按照85%支付，8万以上费用按75%，最终能够报销8.2万元；改革后，参保人整笔费用按85%支付，最终基本险报销8.4万元，比改革前高了2000元。

二是规范大病险起付标准的计入方式，并同步下调起付标准至1.2万元（统账结合职工医保为6000元）。

三是上调大病险分段支付比例，大病险分段支付比例由60%、70%上调至70%、80%。

例如，参保人经基本险报销后医疗费用还有2万元，其中1.6万元符合大病险报销范围，改革前，由于未达到2.4万元的大病起付标准，所以大病险不报销；改革后，大病起付标准计算口径改变了且起付标准下降至1.2万元，那么参保人符合规定的1.6万元是可以进入大病险进行报销的，扣减起付标准后，报销比例是70%。

04

保衔接

在落实上级要求的基础上，充分考虑我市实际，确保改革平稳实施。

一是新建立的大额补助制度与现行住院补充险的待遇保障范围、支付比例一致，并合理设置了起付标准，形成动态调整机制；

二是通过统账结合，职工医保及单建统筹职工医保在基本险及大病险政策上的待遇差异，做好原住院补充险的待遇衔接；

三是明确不同模式职工医保之间的缴费年限折算规则；

四是根据国家及省要求全面放开持居住证参加医疗保险。

02

本次改革的主要背景

当前，我国已初步建立覆盖全民的基本医疗保险体系，在保障人民身心健康、提升生活质量等方面，发挥着越来越重要的作用，但是由于缺乏体系化的待遇清单制度，政府医保的保障边界不明晰，不同地区、不同群体的制度及待遇差异依然存在，制度碎片化一定程度影响了政府医保的可持续、高质量发展。因此，2021-2022年，国家、省相继出台医疗保障待遇清单，确立了基本医保（含单建统筹职工医保、统账结合职工医保及居民医保）、补充医保（含大病险）、医疗救助的三重医保制度，明确提出，各地在基本制度框架之外不得新设制度，同时授权各地在规定范围内制定本地医保政策。

因此，着眼医疗保障事业新发展、新需求，对标国家与省待遇保障清单，结合今年年底，我市现行的《东莞市社会医疗保险办法》有效期届满的实际，为确保参保人医保权益不受影响，需要重新出台新的政策文件以适应和衔接国家和省的医保政策变化；同时，随着国家医疗保障制度改革的不断推进与深化，对医保工作进行了全方位的规范和明确，结合我市经济社会发展以及人民群众对高质量、多元化的医保服务需求，医保政策需要不断完善与优化。因此，修订《东莞市社会医疗保险办法》，既是贯彻落实上级政策要求和满足人民群众对高质量医保的需要，也是完善与我市经济社会发展相适应的医疗保障体系的现实需要。

焦点问答1

问：《东莞市医疗保障办法》实施后，对我市参保单位有什么影响？特别是在缴费方面，具体有哪些新的变化？

答：本次改革，我市医疗保险从原来递进式参保的险种体系结构，调整为按人群分类参保。

我市职工和居民实施分类保障，分别参加职工医保和居民医保，其中，职工以职工医保（含单建统筹职工医保和统账结合职工医保）、大病险、大额补助进行保障。

符合我市职工医保参保条件的职工可以以用人单位为单位统一选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保；参加本市统账结合职工医保的参保人，在此基础上，用人单位职工可以以用人单位为单位统一选择参加大额补助。

关于缴费问题，我们是在坚持整体平稳过渡、尽量不增加企业负担的原则下进行改革的。

因此，对于企业来说，总体上不会产生大的影响，也不需要额外进行什么操作。在缴费方面，大部分人员缴费不变，但对于仅参加住院补充险的企业，阶段性降费到期，缴费将有所增加。

按照原有的参保险种类型，主要分为以下三种情况：

一是原只参加职工基本险的企业不受影响，缴费基数及费率维持不变，总体费率为2.8%，其中，单位缴费2.3%，个人缴费0.5%。改革后，该类企业将衔接至单建统筹职工医保，企业无需办理任何手续。目前，该类企业占我市总参保企业的91.7%，该类人员占总职工医保参保人约90%，参保企业及参保人可实现无感改革。

二是原参加“职工基本险 住院补充险 个人账户”的企业，改革后衔接至统账结合职工医保（有个账），费率为7%（其中单位5%、个人2%），改革后实际缴费负担下降了1.8个百分点。目前，该类人员占总职工医保参保人的7.8%。

三是参加“职工基本险 住院补充险”的企业，改革后衔接至统账结合职工医保（无个账）。由于原有住院补充险阶段性降费政策于今年年底到期，到期后将恢复至政策费率，因此2024年1月起其实际缴费较改革前有所增加，即统账结合职工医保（无个账）费率为5%（其中单位4.5%、个人0.5%） 大额补助0.5%，改革后实际缴费负担增加了2.2个百分点。目前，该类人员仅占职工医保参保人的2.2%。对于增加的缴费负担，我们同步提升了该类参保人的门诊统筹待遇（与有个账的统账结合职工医保门诊统筹待遇一致），一定程度上可缓解参保群众门诊就医的医疗费用负担。

焦点问答2

问：新《办法》设置了不同的险种，对职工的缴费年限有没有影响？

答：职工医保参保人在《办法》实施前的有效缴费年限，都可以按规定进行累计计算。职工医保和大额补助参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性不少于30年，女性不少于25年，且在本市实际缴费年限累计不少于10年，不再缴纳医保费，享受退休人员医疗保障待遇。这个规定与现行的做法基本一致，没有变化。

改革后职工医保区分了单建统筹职工医保和统账结合，考虑到参保人不同时期参加这两个相对独立的参保险种的年限计算问题，以单建统筹职工医保和统账结合职工医保划入统筹基金的费率进行折算，对二者年限的折算进行明确：统账结合职工医保缴费年限可按照一定的比例与单建统筹职工医保缴费年限互相折算，折算后再按规定计算参保人是否达到规定的缴费年限，1个月单建统筹职工医保缴费年限折算为0.66个月统账结合职工医保缴费年限，1个月统账结合职工医保缴费年限折算为1.54个月单建统筹职工医保缴费年限。

另外，对于改革前所有险种的有效年限，也一一对应了改革后的险种，例如曾参加住院补充险的有效缴费年限，可按规定1：1纳入统账结合职工医保、大额补助的缴费年限，确保参保人的缴费年限不受改革的影响。

居民医保对应的缴费年限还是与现行做法一致，不纳入职工医保、大额补助的累计缴费年限、实际缴费年限计算；达到法定退休年龄的居民医保参保人，继续按时足额缴纳基本医疗费，按规定享受相应的基本医保待遇。

焦点问答3

问：新政策实施后，对群众看病就医有什么影响？广大参保群众需要做哪些准备？

答：此次改革，对于参保群众而言，缜密考虑了如何做好参保人险种及待遇衔接的问题，并对退休人员办理手续进行了进一步完善。

第一，险种衔接。首先，对于参保人险种的衔接，参保群众无需办理任何手续，直接衔接到对应的险种进行保障。其中，居民医保参保人直接衔接至新政策居民医保中，职工医保参保人则按照原来参保的险种，衔接至新政策对应待遇的险种中。职工医保的参保年限也同步转移至新政策对应险种中，不影响参保人的连续缴费年限，因此，本次制度框架的改革对参保人影响不大。

第二，待遇方面。政策制定过程中，在确保改革前后待遇平稳过渡的同时，结合基金“尽力而为、量力而行”的实际以及参保群众合理的医疗保障需求，对部分待遇支付政策进行了优化。

一是简化基本险住院支付费用段，把费用段从三段简化为两段，最高费用段支付比例提高10个百分点；

二是适度提高基本险年度最高支付限额，形成动态调整机制，2024年度最高支付限额较2023年度上调28.98万元，2024年调整后基本险及大病险年度最高支付限额达168.78万元；

三是调整大病险起付标准计算口径及支付比例，与基本险形成有效补充，起付金额从2.4万元下调至1.2万元，支付比例提高了10个百分点。另外，由于原有补充险部分待遇融入基本险保障，因此，统账结合参保人基本险住院起付线、大病险起付线有所下降，住院支付比例提高5个百分点。

总的来说，参保人无需担心参保险种的改革问题，已有相应衔接措施，无需参保群众办理手续。随着医保制度的不断完善，参保群众的待遇也有所提高，我们的医疗保障能力将进一步增强。

第三，退休手续方面。对于达到法定退休年龄的参保人，新政策后需要主动申报办理退休手续。到达法定退休年龄的参保人，需要在当月25号前向经办机构，也就是参保所在镇街分局办理退休手续，由分局人员核实各险种缴费年限，是否符合享受退休待遇的条件等。若缴费年限未达到规定的，可以选择按月或一次性缴纳至规定的年限。若达到缴费年限的，由分局人员指引参保人在税务系统办理停保手续，停保次月起享受医保退休待遇。

因此，对于大多数群众来说，不需要提前做准备，对于即将到达退休年龄的参保人，要注意在退休当月25日前到医保经办窗口办理退休业务。

焦点问答4

问：新的医疗保障办法中，大病险在起付标准及支付比例上均有调整，大病险的起付标准为什么从原来的24000元下降至12000元，请问我们的大病险资金能否承受这么大的降幅？

答：这次改革，大病险在起付标准及支付比例上均有调整：

一是对标省待遇清单，对纳入大病险起付标准的费用口径进行规范，调整前大病险起付标准含部分非基本医疗费用，调整后只有符合规定的基本医疗费用才计入起付标准。对于大病险保障的费用是没有变化的，依然是符合医保目录的基本医疗费用。

二是在规范大病险起付标准计算口径的基础上，参考周边地市大病险起付标准水平，将起付标准定为1.2万元（统账结合职工医保为6000元），调整后的标准在周边地市处于中等水平。

三是进一步提高大病险资金利用率、提升大病险待遇支付水平。调整前我市大病险分段支付比例为60%、70%，在此基础上各段支付比例上调10个百分点，更好地减轻大病患者负担，即调整后参保人累计个人负担基本医疗费用超过大病险起付标准的部分，不足或等于10万元的，由大病险资金支付70%；超过10万元的，大病险资金支付80%，与周边地市大病险保障水平基本一致。

四是对部分困难人员、新生儿的大病险起付标准作调整。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、最低生活保障对象人员的大病起付标准由4000元下调为3000元，支付比例不变。考虑到新生儿刚出生没有参保累计等特点，更需要倾斜保障，因此对于出生后6个月以内按照规定办理参保并缴费的新生儿，其大病险起付标准同步调整为3000元。

上述待遇调整经过多次论证及反复数据测算，确保在大病险资金可承受范围内，支出略有增加，风险可控，不会影响资金的可持续发展。

关于本次医保改革

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来源 | 东莞医保

编辑 | 章和

中新纪实

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